背景、目的及制定方法

• 背景及目的
  • 定义：育龄男女有规律性生活1年以上，未避孕，因男方因素致女方无法自然受孕
  • 现状：发病率上升，男方因素约占50%，西医病因未明，治疗多经验用药
  • 中医范畴：属“无子”“艰嗣”，病位在肾，累及肝脾，肾虚为本，血瘀、湿热为标
  • 指南目的：为中医药治疗男性不育症提供建议和指导
  • 适用范围：适用于男性不育症，不适用于梗阻性及遗传因素无精子症
• 指南制定的方法学策略
  • 临床证据的检索策略：检索5个英文、4个中文、4个灰色文献数据库，截至2022年11月4日
  • 推荐强度及证据级别
    • 证据级别：参照GRADE方法，5项因素影响RCT证据级别，累计总分决定证据级别
    • 推荐强度：分为“强”“弱”两级，利大于弊或弊大于利为强推荐，利弊不确定或相当为弱推荐
  • 专家共识及征求意见：初稿调研修订，两轮专家会议形成终稿，部分方案以专家共识推荐

诊断

• 西医诊断
  • 诊断要点
    • 病史：询问避孕、性生活、生长发育、患病及家族遗传病史
    • 症状：未避孕1年以上配偶未怀孕，部分伴勃起、早泄等问题
    • 体格检查：全身查体毛、乳房等，生殖系统查阴茎、阴囊等情况
    • 辅助检查
      • 精液分析：诊断少、弱、畸形精子症等
      • 生殖系统超声检查：检测梗阻性无精子症等
      • 生殖内分泌激素：检测内分泌异常，评估性腺轴功能
      • 染色体分析：排查遗传性疾病
• 中医诊断
  • 病因病机：肾精亏虚为主要病机，肝气郁结等也可致发病
  • 证候诊断要点：据精子情况结合全身症状及舌脉辨寒、热、虚、实，以肾精亏虚为主证型
  • 辨证分型
    • 基本证型：肾精亏虚证，主症为精液量少等，次症有畏寒等
    • 兼夹证型
      • 肾阴不足证：主症遗精滑泄等，次症头晕耳鸣等
      • 肾阳亏虚证：主症婚久不育等，次症腰酸腿软等
      • 瘀血阻滞证：主症婚久不育等，次症小腹疼痛等
      • 湿热下注证：主症精液黏稠等，次症口干口苦等
      • 肝气郁结证：主症精液黏滞等，次症胁肋胀痛等
      • 气血两虚证：主症精液量少等，次症食少纳呆等

治疗

• 治疗原则
  • 辨证治疗：首辨虚实阴阳，以补肾为核心，辅以清热利湿等
  • 不同类型不育症治疗：少精子症补肾填精，弱精子症补肾健脾等
  • 特殊情况治疗：梗阻性无精子症手术，遗传因素不育用辅助生殖技术
  • 疗程：一般12周为1个疗程，依患者及配偶病情决定
• 中医辨证治疗
  • 基本证候：肾精亏虚证，治则补肾填精，用五子衍宗丸加减
  • 兼夹证型
    • 肾阴不足证：治则滋阴补肾，用左归丸加减
    • 肾阳亏虚证：治则温补肾阳，用右归丸加减
    • 气滞血瘀证：治则补肾益精活血，用血府逐瘀汤
    • 湿热下注证：治则清热利湿，用四妙丸加减
    • 肝气郁结证：治则疏肝理气，用柴胡疏肝散加减
    • 气血两虚证：治则补益气血，用十全大补汤加减
• 中成药
  • 五子衍宗丸：补肾填精，提高精子浓度等，降低不良反应
  • 复方玄驹胶囊：温肾壮阳益精，提高精子浓度等，降低DFI
  • 六味地黄丸
    • 药物组成：熟地黄、酒萸肉、山药、牡丹皮、茯苓、泽泻
    • 用法用量：口服，水丸一次5g，水蜜丸一次6g，小蜜丸一次9g，大蜜丸一次1丸，一日2次
    • 功效主治及适应症：滋阴补肾，用于肾阴亏损相关症状
    • 推荐意见：提高精子浓度、活力、前向运动精子百分比，降低DFI，提高临床有效率
  • 左归丸
    • 药物组成：熟地黄、菟丝子、牛膝、龟甲胶、鹿角胶、山药、山茱萸、枸杞子
    • 用法用量：口服，一次9g，一日2次
    • 功效主治及适应症：滋阴补肾，填精益髓，用于真阴不足相关症状
    • 推荐意见：提高精子浓度、活力、前向运动精子百分比，降低DFI，提高临床有效率
  • 右归胶囊
    • 药物组成：熟地黄、附子、肉桂、山药、山茱萸、菟丝子、鹿角胶、枸杞子、当归、杜仲
    • 用法用量：口服，一次4粒，一日3次
    • 功效主治及适应症：温补肾阳，填精止遗，用于肾阳不足相关症状
    • 推荐意见：提高精子浓度、活力、前向运动精子百分比，降低不良反应发生率，提高临床有效率
  • 龟龄集
    • 药物组成：红参、鹿茸、海马等多种药材
    • 用法用量：口服，一次0.6g，一日1次，早饭前2h用淡盐水送服
    • 功效主治及适应症：强身补脑，固肾补气，用于肾亏阳弱相关症状
    • 推荐意见：提高精子浓度、活力、前向运动精子百分比，降低DFI，提高临床有效率
  • 前列安栓
    • 药物组成：黄柏、虎杖等多种药材
    • 用法用量：将药栓置入肛门约3 - 4cm，一次1粒，一日1次
    • 功效主治及适应症：清热利湿通淋，化瘀散结止痛，用于湿热瘀血壅阻证相关症状
    • 推荐意见：改善男性不育症合并慢性前列腺炎患者精液不液化等症状
  • 疏肝益阳胶囊
    • 药物组成：蒺藜、柴胡等多种药材
    • 用法用量：口服，一次4粒，一日3次，4周为一疗程
    • 功效主治及适应症：疏肝解郁、活血补肾，用于肝郁肾虚和肝郁肾虚兼血瘀证相关症状
    • 推荐意见：改善男性不育症合并勃起功能障碍患者勃起相关症状
• 中医外治法
  • 针灸
    • 体针
      • 主穴：关元、三阴交、肾俞、中极、命门
      • 配穴：气虚证加脾俞、气海穴；血瘀证加石门、气海、地机穴
      • 注意事项：体质虚弱者卧位，刺激不宜过强，避开血管，防止刺伤重要器官
      • 禁忌症：皮肤有感染等部位不宜针刺，特定状态人群不宜针刺
      • 推荐意见：提高精子浓度、活力、前向运动精子百分比，提高临床有效率
    • 耳针
      • 刺激方式：短毫针或耳穴压豆
      • 选穴：肝、肾、内分泌、交感、神门
    • 艾灸
      • 方式：雷火灸、艾条灸等
      • 选穴：神阙、气海、关元、中极
      • 时间：每次持续15min，早晚各一次
  • 穴位贴敷
    • 方式：药膏贴敷
    • 选穴：神阙
    • 频率：每天一次，每次2h

调摄与预防

饮食调理

• 加强营养，多吃优质蛋白、新鲜蔬果
• 补充维生素及微量元素
• 戒除烟酒、辛辣食物

生活方式指导

• 保持良好心态
• 适当运动，避免剧烈运动和强体力劳动
• 避免热水浸泡阴囊，避免接触有毒物质及放射线

夫妻同治

• 双方检查，寻找病因
• 女方体贴关怀，配合治疗